Formulaire d’inscription Weekend celli 2025

Prénom *

Nom *

Adresse *

C.P. *

Commune - Ville - Village *

Pays *
—Veuillez choisir une option—BelgiqueFranceSuisseAfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiqueBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral AfricanChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCôte d\IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDemocratic People\s Republic of KoreaDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFederated States of MicronesiaFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIraqIrelandIslamic Republic of IranIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyan Arab JamahiriyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMonacoMongoliaMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOccupied Palestinian TerritoryOmanPakistanPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of KoreaRepublic of MoldovaRepublic of the CongoRéunionRomaniaRussian ederationRwandaSaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSaint-Pierre and MiquelonSamoaSan MarinoSao Tome and rincipeSaudi ArabiaSenegalSerbia and MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth eorgia and the South Sandwich IslandsSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSuisseSyrian Arab RepublicTaiwanTajikistanThailandThe Democratic Republic Of The CongoThe Former Yugoslav Republic of MacedoniaTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluU.S.Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited Republic Of anzaniaUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern aharaYemenZambiaZimbabwe

Date de naissance *, ^{minimum 7 ans dans l'année du weekend}


Sexe *
MFX

année(s) de pratique *

N° portable

Nom personne de contact pour les mineurs *:

Prénom*:

Portable *

Téléphone (Facultatif)

Courriel *

2ème personne de contact (Facultatif)

Portable/ Tél.
Lien de parenté

Intolérances alimentaires* :

Note : pour des raisons d’organisation liées au lieu d’accueil seuls les régimes alimentaires prévus dans ce dossier pourront être pris en compte. Sur place aucun changement ne sera possible.

Merci aussi de préciser si vous (ou votre enfant) ne mangez pas un aliment en particulier comme par ex. le fromage, cela permet à la cuisine de préparer les portions sans l'ingrédient non souhaité.

Cocher la.les case.s qui correspond.ent
AucunesŒufLactoseMoutardeArachideGraines de sésamePoissonSojaMollusques et crustacésGlutenNoixBlé et triticaleAutre(s)
Autre(s) veuillez préciser ^{facultatif, sauf si sélectionné}

NOTE : Vous disposerez de votre carte d'identité tout au long du Weekend.

Pathologie(s) de la/du participant.e

Sélectionner * :
Aucune pathologieAsthmeEpilepsieAffection cutanéeDiabèteSomnambulismeAffection cardiaqueRhumatismeHandicap moteurAutre(s)
Autre(s) veuillez préciser ^{facultatif, sauf si sélectionné}

Fréquence et gravité ^{facultatif, sauf si sélectionné}

Sensibilité(s) de la/du participant.e

Liste des sensibilités à surveiller* :
Aucune sensibilitéSensible aux refroidissementsrégime alimentaire particulierparticiper aux activités sportivesallergique à des médicamentsvite fatigué.eincontinenceNatationAutre(s)
Autre(s) sensibilté(s) ^{facultatif, sauf si sélectionné}

En ordre de vaccination contre le Tétanos?

Sélectionnez *
OuiNon

Si vous avez des observations particulières, prises de médicaments, etc... ,veuillez les indiquer clairement ci-après^Facultatif

Droit à l’image Weekend ensemble violoncelles

Afin de promouvoir nos activités musicales et de valoriser notre enseignement, l’équipe organisatrice prendra des photos et des vidéos
Ces photos ou petites capsules vidéos permettront de mettre en avant le travail effectué par les professeurs et les accompagnants avec des vues sur les bâtiments, les séances d'apprentissage ou les activités ludiques et sportives dans les lieux mis à notre disposition par l’Abbaye de Leffe tant dans les salles ou église à l’intérieur de l’abbaye ou de la Maison d’Accueil Saint-Norbert de l’Abbaye de Leffe qu’en extérieur dans les magnifiques jardins et verger.
Afin de respecter la réglementation sur la protection de la vie privée (RGPD), nous vous demandons votre autorisation pour vous filmer (majeur.e.s) ou pour filmer votre enfant (mineur.e.s). Si vous ou votre enfant apparaissez dans l’un des plans filmés, ce document nous permettra de savoir si l’image peut être conservée et utilisée ou si elle doit être effacée.
Ces photos ou capsules vidéos seront susceptibles d’être utilisées pour le site internet et les pages Facebook ou Instagram de Quart de ton.

J’autorise une apparition dans les photos/vidéos de présentation de Quart de ton aux conditions reprises ci-dessus *

OuiNon
Remarques : Vous pouvez noter ici toutes les observations ou questions que vous souhaitez nous soumettre.^Facultatif

Votre inscription est confirmée après versement de 85,00€ sur le compte de Quart de ton asbl :
IBAN BE93 0689 5075 9267 | BIC GKCCBEBB
Communication : WE CELLI 2025+nom

Comme responsable, j'autorise mon enfant à participer au WE CELLI 2025 à Leffe - Dinant du 08/02/2025 au 09/02/2025 *

En signant ce document, vous déclarez avoir pris connaissance du règlement du weekend et en accepter les termes et contenus.

J'ai lu et accepte les termes de la Politique de confidentialité qui s'appliquent! *