test conditionnel

Prénom du stagiaire *

Nom du stagiaire *

[group photo]
Télécharger une photo de votre enfant * ^{Max 1000Ko}
[/group]

[group coordonnees]
Adresse *
[/group]

[group code_postal]
C.P. *
[/group]

[group city]
Commune - Ville - Village *
[/group]

[group land]
Pays *
—Veuillez choisir une option—BelgiqueFranceSuisseAfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiqueBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral AfricanChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCôte d\IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDemocratic People\s Republic of KoreaDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFederated States of MicronesiaFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIraqIrelandIslamic Republic of IranIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyan Arab JamahiriyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMonacoMongoliaMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOccupied Palestinian TerritoryOmanPakistanPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of KoreaRepublic of MoldovaRepublic of the CongoRéunionRomaniaRussian ederationRwandaSaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSaint-Pierre and MiquelonSamoaSan MarinoSao Tome and rincipeSaudi ArabiaSenegalSerbia and MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth eorgia and the South Sandwich IslandsSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSuisseSyrian Arab RepublicTaiwanTajikistanThailandThe Democratic Republic Of The CongoThe Former Yugoslav Republic of MacedoniaTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluU.S.Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited Republic Of anzaniaUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern aharaYemenZambiaZimbabwe

[/group]

[group naissance]Date de naissance *, ^{minimum 7 ans dans l'année du stage}
[/group]

[group genre]Sexe *
MFX[/group]

[group instru1]

Choix de l'instrument principal

1er instrument * (460,00€)
—Veuillez choisir une option—PianoViolonVioloncelle

[/group]

[group anP] année(s) de pratique *
[/group]

[group choix_1]
2ème instrument (130,00€)
—Veuillez choisir une option—Sans objetViolonVioloncelle [/group]

[group choix_2]
2ème instrument (130,00€)
—Veuillez choisir une option—Sans objetPianoVioloncelle [/group]
[group choix_3]
2ème instrument (130,00€)
—Veuillez choisir une option—Sans objetPianoViolon [/group]

Nom du/de la responsable *:

Prénom*:
[/group]

[group contact] Portable *

Téléphone (Facultatif)

Courriel *
[/group]

2ème personne de contact (Facultatif)

Portable/ Tél.
Lien de parenté
Le stagiaire aura-t-il un portable à sa disposition ?
Si oui, veuillez indiquer son numéro.

Intolérances alimentaires* :

Note : pour des raisons d’organisation liées au lieu d’accueil seuls les régimes alimentaires prévus dans ce dossier pourront être pris en compte. Sur place aucun changement ne sera possible.

Merci aussi de préciser si la/le stagiaire ne mange pas un aliment en particulier comme par ex. le fromage, cela permet à la cuisine de préparer les portions sans l'ingrédient non souhaité.

Cocher la.les case.s qui correspond.ent
AucunesŒufLactoseMoutardeArachideGraines de sésamePoissonSojaMollusques et crustacésGlutenNoixBlé et triticaleAutre
Autre veuillez préciser ^{facultatif, sauf si sélectionné}

NOTE : La/le stagiaire disposera de sa carte d'identité tout au long du stage.

Petit message à l'attention du cuisinier (facultatif)

Pathologie(s) de la/du stagiaire

Sélectionner * :
Aucune pathologieAsthmeEpilepsieAffection cutanéeDiabèteSomnambulismeAffection cardiaqueRhumatismeHandicap moteurAutre
Autre veuillez préciser ^{facultatif, sauf si sélectionné}

Fréquence et gravité ^{facultatif, sauf si sélectionné}

Sensibilité(s) de la/du stagiaire

Liste des sensibilités à surveiller* :
Aucune sensibilitéSensible aux refroidissementsrégime alimentaire particulierparticiper aux activités sportivesallergique à des médicamentsvite fatigué.eincontinenceNatationAutre
autre_sensibilte ^{facultatif, sauf si sélectionné}

En ordre de vaccination contre le Tétanos?

Sélectionnez *
OuiNon Si oui indiquez ci-contre la date

Si vous avez des observations particulières, prises de médicaments, etc... ,veuillez les indiquer clairement ci-après^Facultatif

Proposition d’une activité outdoor

A l'instar de l'année passée, nous organisons une activité en plein air partant de l'Abbaye de Leffe lors d'un après-midi où la météo nous le permet.

J’autorise une participation à l'activité décrite ci-dessus

OuiNon

Droit à l’image Stage d’été

Afin de promouvoir nos stages et de valoriser notre enseignement, l’équipe du stage prendra des photos et a décidé de créer des films (capsules) de présentation.
Ces photos ou petites capsules vidéos permettront de mettre en avant le travail effectué par les professeurs et les accompagnants avec des vues sur les bâtiments, les apprentissages: musique individuelle, en petits ensembles, en orchestre ou activités ludiques et sportives dans les lieux mis à notre disposition par l’Abbaye de Leffe tant dans les salles ou église à l’intérieur de l’abbaye ou de la Maison d’Accueil Saint-Norbert de l’Abbaye de Leffe qu’en extérieur dans les magnifiques jardins et verger.
Afin de respecter la réglementation sur la protection de la vie privée (RGPD), nous vous demandons votre autorisation pour vous filmer (stagiaires majeurs) ou pour filmer votre enfant (stagiaires mineurs). Si vous ou votre enfant apparaissez dans l’un des plans filmés, ce document nous permettra de savoir si l’image peut être conservée et utilisée ou si elle doit être effacée.
Ces photos ou capsules vidéos seront susceptibles d’être utilisées pour le site internet et les pages Facebook ou Instagram de Quart de ton.

J’autorise une apparition dans les photos/vidéos de présentation de Quart de ton aux conditions reprises ci-dessus *

OuiNon

https://quartdeton.org/politique-de-confidentialite/lien

Remarques : Vous pouvez noter ici toutes les observations ou questions que vous souhaitez nous soumettre.^Facultatif

Votre inscription est confirmée après versement d’un acompte de 160,00€ sur le compte de Quart de ton asbl :
IBAN BE93 0689 5075 9267 | BIC GKCCBEBB
Communication : Stage d’été 2024+nom+ instrument(s)

Comme responsable, j'autorise mon enfant à participer au stage d'été 2024 à Leffe - Dinant du 06/07/2024 au 12/07/2024 *

En signant ce document, vous déclarez avoir pris connaissance du règlement du stage et en accepter les termes et contenus.

J'ai lu et accepte les termes de la Politique de confidentialité qui s'appliquent! *