Nom du/de la responsable * : Prénom* : Portable * Téléphone (Facultatif) Courriel *
2ème personne de contact (Facultatif) Portable/ Tél. Lien de parenté Le stagiaire aura-t-il un portable à sa disposition ?
Intolérances alimentaires* :
Note : pour des raisons d’organisation liées au lieu d’accueil seuls les régimes alimentaires prévus dans ce dossier pourront être pris en compte. Sur place aucun changement ne sera possible.
Merci aussi de préciser si la/le stagiaire ne mange pas un aliment en particulier comme par ex. le fromage, cela permet à la cuisine de préparer les portions sans l'ingrédient non souhaité.
Cocher la.les case.s qui correspond.ent Aucunes Œuf Lactose Moutarde Arachide Graines de sésame Poisson Soja Mollusques et crustacés Gluten Noix Blé et triticale Autre(s) Autre(s) veuillez préciser facultatif, sauf si sélectionné
NOTE : La/le stagiaire disposera de sa carte d'identité tout au long du stage.
Petit message à l'attention du cuisinier (facultatif)
Pathologie(s) de la/du stagiaire
Sélectionner * :Aucune pathologie Asthme Epilepsie Affection cutanée Diabète Somnambulisme Affection cardiaque Rhumatisme Handicap moteur Autre(s) Autre(s) veuillez préciser facultatif, sauf si sélectionné Fréquence et gravité facultatif, sauf si sélectionné
Sensibilité(s) de la/du stagiaire
Liste des sensibilités à surveiller* : Aucune sensibilité Sensible aux refroidissements régime alimentaire particulier participer aux activités sportives allergique à des médicaments vite fatigué.e incontinence Natation Autre(s) Autre(s) sensibilté(s) facultatif, sauf si sélectionné
En ordre de vaccination contre le Tétanos?
Sélectionnez * Oui Non Si oui, indiquez ci-contre la date du dernier vaccin*
Si vous avez des observations particulières, prises de médicaments, etc... ,veuillez les indiquer clairement ci-aprèsFacultatif
Proposition d’une activité outdoor
A l'instar de l'année passée, nous organisons une activité en plein air partant de l'Abbaye de Leffe lors d'un après-midi où la météo nous le permet.
J’autorise une participation à l'activité décrite ci-dessus
Oui Non
Droit à l’image Stage d’été
Afin de promouvoir nos stages et de valoriser notre enseignement, l’équipe du stage prendra des photos et a décidé de créer des films (capsules) de présentation. Ces photos ou petites capsules vidéos permettront de mettre en avant le travail effectué par les professeurs et les accompagnants avec des vues sur les bâtiments, les apprentissages: musique individuelle, en petits ensembles, en orchestre ou activités ludiques et sportives dans les lieux mis à notre disposition par l’Abbaye de Leffe tant dans les salles ou église à l’intérieur de l’abbaye ou de la Maison d’Accueil Saint-Norbert de l’Abbaye de Leffe qu’en extérieur dans les magnifiques jardins et verger. Afin de respecter la réglementation sur la protection de la vie privée (RGPD), nous vous demandons votre autorisation pour vous filmer (stagiaires majeurs) ou pour filmer votre enfant (stagiaires mineurs). Si vous ou votre enfant apparaissez dans l’un des plans filmés, ce document nous permettra de savoir si l’image peut être conservée et utilisée ou si elle doit être effacée. Ces photos ou capsules vidéos seront susceptibles d’être utilisées pour le site internet et les pages Facebook ou Instagram de Quart de ton.
J’autorise une apparition dans les photos/vidéos de présentation de Quart de ton aux conditions reprises ci-dessus *
Oui Non
https://quartdeton.org/politique-de-confidentialite/lien
Remarques : Vous pouvez noter ici toutes les observations ou questions que vous souhaitez nous soumettre.Facultatif
Votre inscription est confirmée après versement d’un acompte de 160,00€ sur le compte de Quart de ton asbl :
Comme responsable, j'autorise mon enfant à participer au stage d'été 2024 à Leffe - Dinant du 06/07/2024 au 12/07/2024 *
En signant ce document, vous déclarez avoir pris connaissance du règlement du stage et en accepter les termes et contenus.
J'ai lu et accepte les termes de la Politique de confidentialité qui s'appliquent! *
